关于司马德宗的生理状态，各种史籍的记载如出一辙。《晋书·安帝纪》称“帝不惠，自少及长，口不能言，虽寒暑之变，无以辩也。凡所动止，皆非己出”;《资治通鉴》称“安帝幼而不慧，口不能言，至于寒暑饥饱亦不能辨，饮食寝兴皆非己出”;《续晋阳秋》称“安皇不慧，起居动止不自己出，(恭)帝每侍左右，消息凉温饥饱之中，而恭谨备焉”。从小到大，从生到死，晋安帝不会说话，不知饥饱，不辧寒暑，吃喝拉撒一概不能自理，大小事务全靠别人照料，这种真正意义上的“白痴皇帝”，在历代皇帝中仅此一例。
晋安帝的先天性白痴，可以说是他的父亲——晋孝武帝司马曜长期酗酒造成的。现代医学证明，酒精能影响精子活动，降低精子质量，造成精子畸形，对生殖细胞和胚胎发育破坏力也极大，严重的还会生出畸形怪胎。司马曜喝起酒来不管不顾，“溺于酒色，殆为长夜之饮，……醒日既少”，往往“肆一醉于崇朝，飞千觞于长夜”(《晋书》)，“嗜酒，流连内殿，醒治既少，外人罕得进见”(《资治通鉴》)。在酒精长年累月地侵蚀毒害下，司马曜生育能力下降地很严重，不仅生子寥寥无几，而且生出了超级智障的白痴儿子司马德宗。
司马德宗(382—418)，司马曜之子，东晋第十任皇帝。司马曜共有两子，长子为司马德宗，幼子为司马德文，司马德宗比司马德文大四岁，生母均为陈淑媛。太元十二年(387)，司马德文已经开始蹒跚走路、牙牙学语，而六岁的司马德宗仍不会说话。司马曜明知司马德宗是个白痴，智力远不及小儿子司马德文，将来不能担当国家重任，但为了维护“立长”的传统皇位继承制，仍咬牙将他立为太子。太元二十一年(396)，司马曜因为一句玩笑话在醉梦中被张贵人害死，司马德宗即位，从此揭开了他沉沦起伏的屈辱悲剧命运。
司马德宗先天不足，坐不正当，站不稳当，长大后，体能虽然增进了不少，但不能像生理正常人那样面南背北，发号施令，治理国家。在人们眼里，司马德宗只是一个符号，一个象征，一个名义上的最高统治者，而他本人充其量是一个只会吃饭的傀儡。即便如此，但他头上那顶皇帝的帽子却惹人垂涎，受人利用，所以，司马德宗即位后随即成为权臣把持朝政的挡箭牌和争权夺利的护身符。司马德宗在位期间，朝政大权先后落在了司马道子、司马元显、桓玄和刘裕之手。所以，了解“白痴皇帝”司马德宗，必须从这四人说起。
司马道子是司马曜的弟弟，初为司徒、会稽王。司马德宗即位后，以“道子为太傅，摄政”，司马道子以亲叔叔的身份辅政，掌握了东晋大权。隆安元年(397)，司马德宗十六岁，“加元服，改元，增文武位一等。太傅、会稽王道子稽首归政”(《晋书》)，名义上虽然“亲政”，但朝政大权实际上仍由司马道子把持。司马道子昏聩懦弱，听信奸佞，专事聚敛，奢侈无度，朝政日趋腐败，地方势力不断膨胀，农民起义屡屡爆发，东晋王朝威信扫地，中央权力骤然衰减，“德宗政令所行，唯三吴(吴郡、吴兴、会稽)而已”(《魏书》)。
隆安元年(397)，京口守将王恭、江陵守将殷仲堪因不满司马道子，愤然举兵对抗朝廷，桓玄、庾楷等人也纷纷响应。面对四路大军，司马道子不知所措，索性把政权全部交给儿子司马元显。司马元显比较聪明，虽然通过策反利诱、借刀杀人、以敌制敌等方法除掉了王恭和殷仲堪两大势力，而桓玄却乘机占据了江陵，进而控制了东晋三分之二的领土。桓玄是一个野心很大的人，向来藐视皇权，觊觎皇位，实力大增后变得更加桀骜不驯。司马元显不能容忍桓玄做大做强，积极谋划除掉对手桓玄，期间，司马德宗被派上了用场。
元兴元年(402)正月，司马元显以司马德宗的名义下诏书，公布桓玄种种罪状，自任大都督，调兵遣将，征讨桓玄。与此同时，桓玄也发出檄文，罗列了司马元显的一大堆不是，兵锋直逼国都建康，矛头直指司马元显。火，是谁点起来的，只能由谁去灭。司马元显毕竟年轻，因惧怕桓玄威名而迟迟不敢出兵。二月，大臣们特意为司马德宗换了身军装，扶着他到西池为司马元显践行，以示重视，“帝戎服饯元显于西池”(《晋书》)。皇帝都出面了，司马元显只好硬着头皮出征，结果不战而败，不久被杀，司马道子也被流放。
占据建康后，桓玄历任太尉、楚王，统领百官，大权独揽。司马德宗也由此转手，再次成为权臣操控下的傀儡。桓玄初入建康，做了一些黜奸佞、择良才的政治秀，很快便原形毕露，骄奢淫逸起来。后来，三吴一带发生大饥荒，饿殍无数，桓玄照旧大吃大喝，却大幅度削减了司马德宗的供养，“玄削夺德宗供奉之具，务尽约陋，殆至饥寒”(《魏书》)。与此同时，桓玄也加紧了篡位的步伐。元兴二年(403)十一月，桓玄命卞范之扶着司马德宗的手写下禅位诏书，又命王谧解下了司马德宗的玺绂，司马德宗糊里糊涂地下了台。
桓玄没有杀掉司马德宗，而是将他安置到浔阳，封固安王，也可以佐证司马德宗是个白痴，桓玄根本没把他放在眼里。桓玄称帝后，朝令夕改，纪纲不整，广建宫室，大兴土木，政局变得动荡不安，地方将领蠢蠢欲动。元兴三年(404)四月，刘裕举兵京口，匡扶晋室;刘毅在广陵响应，声势浩大。做贼心虚的桓玄急忙挟持司马德宗，从浔阳逃往江陵。逃亡期间，桓玄“经日不得食，左右进以粗粥，咽不能下”(《魏书》)，连他自己都吃不上，喝不上，哪里顾得上司马德宗。“白痴皇帝”司马德宗沦落到如此境地，让人可怜。
桑落洲、峥嵘洲两次兵败后，桓玄主力殆尽。大势已去，桓玄急于逃命，把司马德宗丢在江陵，带领部分亲信逃往四川，路上被刘毅将士杀死，与此同时，桓氏一族遭到了清算。五月，刘毅率兵占据江陵，司马德宗“复幸江陵”，暂时脱离了苦海。然而，到了闰五月，桓玄的侄子，也就是成为漏网之鱼的扬武将军桓振，却伺机再次攻陷江陵，刘毅等人只好退守浔阳，“帝复蒙尘于贼营”(《晋书》)，司马德宗又一次落入敌手。当时，司马德宗身边只剩下司马德文，由司马德文照顾其生活起居，这对痴兄难弟在桓振的挟持下相依为命。
桓振控制江陵后，报仇心切，便闯入司马德宗的住处，瞪圆双眼，怒气冲冲地说：“臣门户何负国家，而屠灭若是”，桓氏家族哪里对不住国家，竟遭到灭族惨祸?!同时，桓振“跃马奋戈，直至阶下”(《晋书》)，想结果司马德宗的命。司马德宗是个白痴，根本不清楚此时命悬一线。关键时刻，还是司马德文反应快，为司马德宗解了难。
司马德文对桓振说：“这并非我们的主意，你没看到我们兄弟二人的处境吗?”一句话，说得桓振下马拜服。元兴五年(405)三月，司马德宗被迎回建康，在遭废黜一年零四个月后重登皇位。